診療関連死調査人材育成班：結論

E. 結論

平成20年度は、先行研究である「医療関連死の調査分析に係る研究」において下準備されたモデル事業における調査・評価の手続のための各種書類及び各種マニュアル案等を参考にしつつ、次の6グループに分かれそれぞれの課題を並行して検討し、次の成果を得た。

1）調査委員会への届け出基準および調査委員会から捜査機関への通知基準の検討が大きく進展した（このグループでは他の関係団体との意見調整が必要なため、敢えてマニュアルを作成しなかった）。2）事例受け付けから調査開始までの手順マニュアル（2008年度版）[刊行物（3）]を作成した。3）解剖調査実施マニュアル（2008年度版）[刊行物（4）]を作成した。4）評価に携わる医師等のための評価の視点・判断基準マニュアル（2008年度版）[刊行物（5）]を作成した。5）調整看護師（仮称）業務マニュアル（2008年度版）[刊行物（6）]を作成した。6) 患者遺族の立場から遺族の心理等に配慮した医療安全調査の在り方についての提言を検討した。

作成された2008年度版マニュアルはまだ完成版ではないので、今後、より洗練されたものにするために、日本全国で実際に発生した様々な診療関連死について、当該マニュアル類を使用し、調査・評価を行う上での問題点・改善を要する点を明らかにしていく予定である。

人材育成については更に検討を継続する。